Covid-19 : le « tri » des malades est inéluctable, selon des médecins parisiens

Article publié sur la-croix.com

Dans plusieurs tribunes d’une gravité inédite, des praticiens de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris estiment qu’ils vont bientôt devoir trier les patients dans les services de réanimation. Selon certains, déprogrammer des patients non-Covid est déjà une première forme de sélection.

La France est-elle prête à assumer que, demain, des médecins doivent « trier » des patients, quitte à entraîner pour certains une perte de chance réelle ? Déjà évoquée au printemps puis à l’automne, cette question revient dans l’actualité. Avec une force inédite. Jamais, depuis le début de l’épidémie de Covid, des médecins n’avaient pris la parole avec autant de gravité pour évoquer le spectre à très court terme d’un « tri » des malades en réanimation. « Nous ne pouvons rester silencieux sans trahir le serment d’Hippocrate que nous avons prêté un jour », affirment ainsi les directeurs médicaux de crise des 39 hôpitaux de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, ce dimanche 28 mars dans le Journal du dimanche.

Sauver le plus de vies possible

Ces praticiens alertent sur le fait qu’ils vont être « contraints de faire un tri des patients » afin de sauver le plus de vies possible. « Il faut arrêter de faire croire que tout le monde pourra être soigné sans perte de chances », renchérit, dans un texte adressé à La Croix, le professeur Louis Puybasset, chef du département d’anesthésie-réanimation de la Pitié-Salpêtrière. « Lors de la première vague, nous avions échappé de justesse au tri des patients en évacuant in extremis plusieurs centaines de patients en région, ajoute-t-il.C’est d’ores et déjà trop tard. De plus, la très grande majorité des familles à qui ce choix est proposé le refuse. »

Mais « trier » les malades, est-ce vraiment nouveau ? Nullement, répondent volontiers de nombreux praticiens. Avant même la pandémie, tous les jours, des chirurgiens, des cancérologues ou des réanimateurs décidaient de ne pas opérer, soigner par chimiothérapie, ni accepter en soins intensifs certains patients trop âgés ou fragiles.

Pour le CCNE, le tri des patients est une question éthique de « santé publique »

« Agir ainsi, c’est déjà du « triage » mais basé sur la conviction que ces patients n’ont aucun bénéfice thérapeutique à se voir délivrer des soins lourds.

Au quotidien, on écarte des patients mais pour ne pas être dans l’obstination déraisonnable »,explique le docteur Khaldoun Kuteifan, chef de la réanimation médicale de l’hôpital de Mulhouse.

C’est cet argument qu’ont mis en avant les médecins lorsque au moment de la première vague, certaines familles se sont émues que leur parent, hébergé en Ehpad, n’ait pas été envoyé en réanimation. « À 85 ou 90 ans, on n’a aucune chance de sortir vivant ou de se remettre de deux ou trois semaines de réa intensive », confiaient alors ces médecins.

Des choix douloureux

Avec franchise, le docteur Kuteifan reconnaît toutefois que, dans son hôpital submergé par cette première vague, il a fallu faire certains choix douloureux. Et inhabituels. « Durant la troisième semaine de mars, c’était la « guerre » chez nous. Certains jours, il fallait intuber jusqu’à 25 patients. Et faute de moyens, peut-être que, ces jours-là, le 26e ou le 27e patient, qui aurait dû être intubé, ne l’a pas été… »

Aujourd’hui, la situation est encore plus grave, selon les médecins de l’AP-HP. 

« On a déjà commencé un premier tri via la déprogrammation de plus en plus massive des patients non-Covid, souligne le professeur Frédéric Adnet, chef du service des urgences de l’hôpital de Bobigny. Ne pas soigner tout de suite certaines pathologies jugées moins urgentes ou moins graves, c’est exposer des patients à une perte de chances à moyen ou long terme. »

Mais ces praticiens des zones les plus touchées sont aussi convaincus qu’ils vont bien devoir aussi « trier » les patients Covid en ayant recours à d’autres critères que ceux utilisés au printemps.

Le critère de « l’utilité sociale »

Lesquels ? De manière assez unanime, les médecins français refusent toute logique « égalitariste » du « premier arrivé-premier servi ». Ce qui reviendrait à « ne plus faire de médecine », selon le docteur Kuteifan. Tout comme ses confrères, ce dernier rejette aussi des critères fondés sur « l’utilité sociale » des patients. Comme le rappelait en novembre le Comité national d’éthique, le Royaume-Uni propose par exemple que les soignants puissent bénéficier en priorité des lits de réanimation, « au motif de la perte de chances pour la collectivité si les soignants viennent à manquer ».

À Mulhouse, le sujet a fait débat au printemps. « Certains médecins étaient favorables à une certaine forme de priorité donnée aux soignants « indispensables » durant cette terrible crise, se souvient le docteur Kuteifan. Mais au final, on a refusé cette logique. De toute façon, il était illusoire de penser qu’un soignant, passé en réanimation, puisse, deux ou trois semaines plus tard, être d’attaque pour soigner à nouveau. »

Les médecins refusent aussi que l’âge des patients soit retenu comme un critère unique. « On ne peut pas dire qu’à tel âge, on réanime automatiquement et à tel autre, on envoie en soins palliatifs. Ce qui doit primer, c’est l’état du patient, ses capacités de survie et de récupération », indique le professeur Adnet, en faisant valoir que la priorité est « de maximiser » le nombre de vies sauvées au final.

Le professeur Puybasset, lui, ne cache pas les dilemmes à venir : « En pratique, face à l’afflux de patients Covid dans des services aux capacités forcément insuffisantes, deux solutions sont envisageables à défaut de confinement effectif : limiter l’accès à la réanimation en tenant compte de l’âge et des comorbidités, ou réduire la durée de séjour en arrêtant la réanimation des patients ayant le moins bon pronostic après un certain délai, en l’absence d’amélioration de leur état. »

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